Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
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Lieu, Date

Objet : demande du capital décès
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) est décédé(e) le (précisez la date).

Jusqu’à cette date, j’étais à la charge effective et permanente de Monsieur (ou Madame) (précisez le nom).
A ce titre, je souhaiterais donc percevoir le capital décès dû par vos services.
Ou
Monsieur (ou Madame) (précisez le nom) n’ayant pas de bénéficiaire prioritaire, je souhaiterais percevoir le capital décès dû par vos services.

Vous trouverez, ci-joint, les documents nécessaires à l’examen de ma demande.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande de revalorisation des indemnités journalières
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je suis en arrêt maladie depuis le (précisez), et ce jusqu’au (précisez la date).

Or, comme le prouve l’attestation ci-joint, mon salaire a subi une augmentation de (précisez), depuis le (précisez).

Conformément à l’application du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais donc que mes indemnités journalières soient revalorisées.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : déclaration d’accident du travail
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

J’ai été victime le (précisez) d’un accident du travail sur le trajet séparant mon domicile de mon lieu de travail (ou sur mon lieu de travail), situé (précisez l’adresse).

Mon employeur n’ayant pas fait la démarche de déclaration auprès de votre caisse, je vous prie de bien vouloir considérer ce courrier comme tel.

Vous trouverez ci-joint (indiquez la liste des pièces justificatives jointes au courrier : certificats médicaux, attestation d’assurance…)

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande du statut d’ayant droit autonome

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.161-14-1 du code de la Sécurité sociale, et ayant atteint l’âge de 16 ans, je souhaiterais bénéficier de la qualité d’ayant droit autonome.
En effet, jusque là, j’étais ayant droit dépendant de (précisez), assuré sous le numéro (précisez).

A ce titre, je souhaiterais me faire rembourser directement les frais de l’Assurance Maladie et Maternité.
Vous trouverez donc ci-joint mes coordonnées bancaires.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
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Numéro d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : perte (ou vol) de carte vitale

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de la perte (ou du vol) de ma carte vitale depuis le (précisez).

Je vous demande donc de prendre en compte cette information et de m’adresser un formulaire de déclaration de perte afin que je puisse obtenir une nouvelle carte le plus rapidement possible.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature