Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville


Lieu, Date

Objet : demande de bilan de santé gratuit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais bénéficier d’un bilan de santé gratuit. (Précisez éventuellement si cela concerne également d’autres membres de la famille).

Merci donc de me préciser le jour et l’heure auxquels cela est possible, ainsi que de m’adresser le formulaire visant à préparer le rendez-vous.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

CPAM (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de la carte européenne d’Assurance Maladie.

Madame, Monsieur,

Je me rends du (précisez la date) au (précisez la date) en (au) (précisez le pays).

Ce pays appartenant à l’Espace Economique Européen, j’aimerais que vous me fassiez parvenir ma carte européenne d’assurance maladie.

(Eventuellement) Je souhaiterais également que vous m’adressiez celle des autres membres de ma famille qui partent avec moi, à savoir :
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale ;
- Nom, Prénom, numéro de Sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

Monsieur le Président
Du Tribunal des affaires de sécurité sociale de (précisez)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : saisie du Tribunal des affaires de sécurité sociale
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Président,

Par une lettre datée du (précisez), la Commission de recours amiable m’a informé de son refus d’accéder àma demande. Celle-ci concernait (précisez).

Or, je considère que la décision de la Commission de recours amiable est infondée.

J’ai donc l’honneur de vous demander de bien vouloir statuer sur mon cas.
Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à l’examen de mon dossier.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, mes salutations distinguées.

Signature

Madame, Monsieur, le représentant du Syndic de Copropriété,

Copropriétaire du lot n° (numéro) situé dans l'immeuble sis (adresse), je vous demande de bien vouloir inscrire à l'ordre du jour de la prochaine Assemblée générale la ou les questions suivantes (en vertu de l'article 10 du décret du 17 mars 1967 pris en application de la loi du 10 juillet 1965) :

- (question 1)
- (question 2)
- (question 3)

En outre, je vous rappelle que vous ne devez pas vous faire juge de l'opportunité de cette (ces) question(s).

Dans cette attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, le représentant du Syndic de Copropriété, à l'assurance de mes salutations distinguées.