[TITRE][NOM PRENOM][ADRESSE] [ORGANISME][CONTACT][ADRESSE]
A [VILLE], le [DATE]
Objet : Demande de médiateur des assurances
Madame, Monsieur,
J'ai souscrit une assurance [nom] auprès de la société [nom]. J'ai été victime d'un accident le [date] m'ayant causé les dommages suivant : [détailler].
Je suis depuis en conflit avec mon assureur sur l'indemnisation, ne trouvant pas de solutions concrètes, je vous saurais gré de bien vouloir m'indiquer un médiateur d'assurances.
Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à ma requête.
Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, à mes salutations distinguées.
[SIGNATURE]