Ville, date

Lettre recommandée avec avis de réception

Monsieur,

Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse, date de naissance) désire compte tenu de mes difficultés actuelles obtenir les prestations d’aide sociale suivantes : .................

Je vous adresse tout justificatif de ma demande (joindre les avis d’imposition ou de non-imposition et tout document concernant ses revenus).

Je vous remercie de m’adresser les formulaires concernés au plus vite et vous adresse, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature