Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville
N° d’immatriculation :

Monsieur le Président
Du Tribunal des affaires de sécurité sociale de (précisez)
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : saisie du Tribunal des affaires de sécurité sociale
Lettre recommandée avec accusé de réception

Monsieur le Président,

Par une lettre datée du (précisez), la Commission de recours amiable m’a informé de son refus d’accéder àma demande. Celle-ci concernait (précisez).

Or, je considère que la décision de la Commission de recours amiable est infondée.

J’ai donc l’honneur de vous demander de bien vouloir statuer sur mon cas.
Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à l’examen de mon dossier.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, mes salutations distinguées.

Signature