Monsieur Prénom Nom
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CPAM (précisez le département)
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Lieu, Date

Objet : demande de bilan de santé gratuit

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la Sécurité sociale, je souhaiterais bénéficier d’un bilan de santé gratuit. (Précisez éventuellement si cela concerne également d’autres membres de la famille).

Merci donc de me préciser le jour et l’heure auxquels cela est possible, ainsi que de m’adresser le formulaire visant à préparer le rendez-vous.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Lettre de demande d’un bilan de santé gratuit à la Sécurité sociale